刘军博士听力科普：你需要了解的双耳聆听问题
中国聋人网讯 2018年7月5日，解放军总医院（301医院）的刘军主任医师通过微信公众号“刘博士耳科在线资讯”发布了《你需要了解的双耳聆听问题》，当日点击过万，应网友建议，和刘博士准许，中国聋人网通过网络和微信转载这篇文章，供大家学习和在听力康复过程中参考。
刘博士建议，科普需要你我他，欢迎广而告之！对于听障人士如果想做到双耳聆听，就需要必要的干预！刘博士科普告诉您，什么是双耳聆听？双耳聆听有什么优势？如何做到双耳聆听？日常生活中关于听障康复的认识误区都有哪些？让大家对于双耳聆听有个较全面的了解！
以下为引言及正文：
耳聋是困扰人类的最常见的疾病之一，据世界卫生组织(WHO) 估算全世界有轻度听力损失者近6亿，中度以上的听力损失者2.5亿。2006年我国的相关数据是全国听力和语言障碍的残疾人约有2057万，其中7岁以下聋儿可达80万，老年性聋约950万，每年约新生聋儿2-3万名。耳聋的康复方式很多，根据性质和程度不同有外耳或中耳手术、助听器、骨锚式助听器或骨桥、振动声桥以及人工耳蜗等。
平时门诊中会接触到各种听障的患者，多数患者本人及家属对于耳聋和耳聋康复的认知是片面，甚至是错误的。
本文的目的是通过介绍双耳聆听优点和实现双耳聆听方法，让听障人士及家属对于耳聋康复的选择有一个基本和正确的认识，充分了解耳聋康复和双耳聆听的重要性及必要性。
1、双耳聆听的定义
双耳聆听简单来说，就是双侧耳朵同时去听同一个声音，然后再把此声音结合起来，通过大脑(听觉皮层和言语中枢)分析处理后达到的良好听觉效果。
对于听力正常的人很容易获得双耳聆听的听觉效果。外耳耳廓收集声音，声波通过外耳道传到鼓膜；声波能量引起鼓膜振动；振动的能量通过中耳传入到内耳引起耳蜗内毛细胞纤毛的运动；毛细胞将运动能量转换为生物电脉冲，通过听神经纤维传导至听觉中枢，产生听觉。也就是说双耳接收声音信号，经外耳、中耳、内耳和听神经到达大脑的听觉和言语中枢处理，将来自双耳的不同声音信息进行分析整合，从而听到声音和言语，并进行交流。双耳聆听的基本前提条件是，双耳听力水平应该是正常或经过助听装置（如助听器、人工耳蜗）干预达到或接近正常听力水平。
2、耳聋的性质、分级和耳聋康复的基本方法
前面已提到耳聋很常见，耳聋的类型很多、病因也很多，所以耳聋康复是个复杂的系统工程。不同的耳聋根据耳聋性质和耳聋程度，干预的方法也不一样，可能效果也不尽相同。所以我们必须了解耳聋的性质和程度，以及目前对于耳聋的康复方法。
世界卫生组织WHO听力损失程度分级
对于双耳均是正常听力水平的人群来说，双耳聆听是没有障碍的，但对于耳聋（无论单侧耳聋还是双侧耳聋）要达到双耳聆听就必须进行必要干预和康复，常见的康复方法包括如下：不同耳聋性质和耳聋程度相应的干预方法
3、双耳聆听相对于单耳听觉的优点
双耳聆听与单耳聆听相比，可概括为用单耳听可以听到，而双耳聆听会使耳聋患者听得更好，双耳聆听优势具体如下：
（１）双耳聆听和单耳聆听区别：最容易理解的是一个耳朵听和双耳聆听会有立体声—单声道的听觉效果的差别。
（２）分辨声源方向和定位---双耳的声波的强度差、时相差和音色差用于声源定位。当从不同方向来的声音到达双耳的时间长短、声音强度都会有细微差别，大脑根据此差别可以分析出，时间更短和声音稍强侧是声源的方向，单耳听就无法分辨出，这就是单耳听力的患者很难通过声音找到发声的人的道理。
（３）消除头影效应。单耳聆听声源来自另一侧时，头颅对声音的传播有阻碍，即头部屏障和衰减作用（尤其高频），可造成6-8dB的听力损失，对着听力差或无听力耳说话，患者常需要转头去聆听。
（４）双耳聆听时双侧增益和响度整合作用--双耳总和效应，可提高听力约5dB左右，这个也类似于单眼看和双眼看的差别，有明显的不同。
（５）言语识别率提高尤其是噪声环境下聆听，双侧聆听可以通过耳间时间差和耳间强度差的存在，中枢神经系统通过整合处理降低噪声可获得更好的信噪比，双耳噪声抑制，有助于在噪声环境中提高语言分辨力，提高语言的清晰度。
（６）双耳聆听的听觉记忆好于单耳，特别是短时记忆。
（７）提高患者在日常生活中的交流及社会技能，提高患者的总体反应性。
（８）如果考虑人工耳蜗植入，同期双侧植入可避免前后两次手术，同时使整体费用降低；可避免单耳人工植入时侧别选择的问题。
（９）克服或减轻听觉疲劳，提高聆听舒适度。
（10）长期单耳聆听可导致另一侧耳功能退化，即所谓出现听力剥夺现象，这类似废用性功能减退或功能丧失。所以先天性聋的患者应尽早进行干预，既往助听器干预是6个月，而人工耳蜗植入最早时间是1岁，目前很多学者主张早干预，助听器和人工耳蜗植入的最小年龄提早到3个月和6个月。
（11）双侧聆听可提高选择性聆听。正常人在嘈杂环境中可以选择性聆听某一个方向的声音，甚至单个人的声音，而单耳聆听除了上面提到的声源定位功能的缺失，也无法完成选择性聆听。
（12）双侧聆听对中枢神经系统的发育刺激比单侧植入更快，也就是相对康复速度会更快更好，同时双侧聆听延缓听觉中枢功能衰退。
(13)双侧聆听可提高音乐和韵律的理解和辨别能力。
4、耳聋患者实现双侧聆听的手段和模式
根据耳聋是单侧还是双侧，耳聋的性质和程度以及耳蜗和耳蜗神经情况可选择康复方式包括如下：
（1）一侧助听器：单耳轻度-重度感音性聋；无法通过外耳中耳手术处理或手术处理后听力仍不理想的传导性聋或混合性聋。
助听器
（2）一侧骨导助听器或振动声桥（软带式或植入式）：单耳传导性聋，并且外耳道闭锁的。
振动声桥
振动声桥
骨锚式助听器(BAHA)
骨桥
骨桥
（3）双侧助听器：双耳轻度-重度感音性聋；无法通过外耳中耳手术处理或手术处理后听力仍不理想的传导性聋或混合性聋。
（4）一侧助听器+一侧人工耳蜗（双模）：一侧单耳轻度-重度感音性聋；无法通过外耳中耳手术处理或手术处理后听力仍不理想的传导性聋或混合性聋；一侧重度-极重度感音神经性聋，且助听器效果差。
（5）一侧人工耳蜗植入:单耳重度-极重度感音性聋，助听器效果不佳,充分告知患者(注意点详见后)，单耳听力是否行人工耳蜗植入国内尚有争议。
（6）双侧人工耳蜗植入(CI)：双侧重度-极重度感音神经性聋，且助听器效果差。双侧同时植入成为主流趋势，代替以往的序贯（先后）CI双侧植入，序贯植入两侧植入的间隔时间不宜过长，有1年或2年内之说，但目前我国双侧植入序贯植入间隔时间最长的是21年，目前康复良好。双耳CI 2004年报道双侧植入占总CI植入的1%，随着学者和患者对于双耳聆听的认识提高，双耳植入的比率逐年增高，目前我科双侧人工耳蜗植入的比率在10%以上。
（7）人工耳蜗植入与骨导助听器植入（骨桥、BAHA）或信号对传的组合。双侧重度-极重度感音神经性聋，且助听器效果差，一侧植入人工耳蜗，另一侧因为各种原因无法进行人工耳蜗植入的，例如耳蜗完全纤维化或骨化、耳蜗神经未发育或破坏等原因，对侧可考虑应用骨导助听器植入（骨桥、BAHA）或信号对传。
奥地利MED-EL 人工耳蜗植入体和处理器
澳大利亚Cochlear 人工耳蜗植入体
澳大利亚Cochlear 人工耳蜗处理器
美国AB(AdvancedBionics)人工耳蜗植入体和处理器
杭州诺尔康(NUROTRON)人工耳蜗植入体和处理器
上海力声特人工耳蜗植入体和处理器
5、耳聋干预的常见误区在门诊和各地科普教育中，常常会遇到患者及家属由于对于耳聋和耳聋康复基本知识的缺乏而出现的各种错误的想法和做法，下面简要列举几个典型的例子。
(1)耳聋患者能听到声音，否认或不接受耳聋的现实
尤其患者是不能自己表达的聋儿，家长常常会说，我的孩子对各种大的声音都有反应，如铃铛声等。是否有耳聋需要做精确的听力学检测，常见的检测项目包括纯音测听（儿童需要做定向条件反射测听）、声导抗、40Hz相关电位（AERP）阈值、听性脑干诱发电位（ABR）阈值、稳态诱发电位(ASSR）、畸变产物耳声发射（DPOAE）、助听听阈、言语识别率等（详见：刘军.什么类型的耳聋患者需要植入人工耳蜗？中国听力语言康复康复科学杂志，2016年增刊10-13）。明确了耳聋的性质和耳聋程度给下一步的干预提供了依据。
（2）发现耳聋后不及时干预
长期耳聋可出现听力剥夺现象，另外人的大脑的听觉中枢和言语中枢发育，必须有声音刺激，先天性聋的患者应尽早进行干预，否则6岁以后上述听觉和言语中枢会停止发育，影响康复效果，既往助听器干预是6个月，而人工耳蜗植入最早时间是1岁，目前很多学者主张早干预，助听器和人工耳蜗植入的最小年龄提早到3个月和6个月，研究表明，先天性聋3岁以前干预和3岁之后干预效果差别很大。如果超过6岁的窗口期干预，效果会很差。语后聋的不及时干预除了听觉剥夺，还有出现言语功能降低，也就是俗称的说话含糊或“说话大舌头”。早发现，早干预，早康复才会有好效果。
（3）给了干预手段后不进行康复
发现耳聋后也给了一定的干预措施，以为戴上助听器，安装了人工耳蜗就可以正常交流了？答案是否定的！耳聋必须进行必要的康复，而且需要在专业的听力师、康复师指导下完成，掌握了科学的康复方法才可能得到好的结果。
（4）符合人工耳蜗植入标准的只进行助听器干预
重度-极重度感音神经性聋采用助听器干预效果不好时一定要考虑人工耳蜗植入或听性脑干植入等手段，助听器康复的效果评估很重要，和前面提到的一样，戴上助听器听到了和听好了听懂了不是一个概念，助听疗效的评估包括真耳分析、助听听阈、言语识别率和电诱发的听性脑干反应（EABR）等。助听器效果不佳，还勉强佩戴会影响后期的听觉和言语康复，耽误耳聋患者的康复治疗。可能的原因：一是患者或家属没有正确的耳聋康复知识，还有些可能因为经济原因。
（5）需要双耳干预的只单耳干预
关于哪些人需要双耳干预，以及双耳聆听的优势如前所述，此处不再赘述。重度-极重度感音神经性聋采用助听器干预效果不佳者既往做过单侧耳蜗植入的，其实也是单耳听力的典型例子。目前对于双耳需要双侧人工耳蜗植入，最好同期行双侧耳蜗植入。已行一侧人工耳蜗植入，需要对侧也植入，也应该尽早对侧植入（1-2年内），以防时间长引起听觉剥夺。
６、存在的不足和今后发展方向
当然双侧干预不管是助听器还是耳蜗费用会大大增加，尤其是目前人工耳蜗还比较昂贵。双耳听力进行人工耳蜗植入必须认真考虑的问题：
（1）人工耳蜗的价格问题，价格昂贵，多数情况下公益项目只支持单耳的费用，另一只耳朵听力康复的需自费，纳入医保的除外；
（2）耳蜗植入可能对将来可能更先进的治疗康复手段受一定的影响，如耳聋基因治疗、干细胞抑制和毛细胞再生技术的应用，还有失去接受全植入式人工耳蜗和更微创或无创的技术等机会，双侧植入否应根据治疗的最佳时期、费用等权衡。
（3）美观问题:由于目前人工耳蜗为半植入式，分体内的植入体和体外的言语处理器部分，外露的言语处理器在一些人心目中可能会影响美观。
（4）对人工耳蜗助听地适应和对侧整合问题：目前人工耳蜗作为电子产品，仍不可能完美的替代正常人听觉器官的所有功能，单耳听力的患者可能会感到正常耳的自然声和人工耳蜗助听的声音明显不同，听觉中枢需要慢慢整合，也就是会有一定的适应和习惯过程，但部分成人患者无法适应，常常会放弃戴人工耳蜗。所以，单耳听力是否需要干预，如何干预需要认真考虑的，权衡利弊。
新技术和新功能的不断开发会慢慢改进和提高功能，实现不同的聆听模式的自由转换等，也希望新科技能造福每一个耳聋患者。（作者注：部分图片来源于网络，如有版权问题请与我联系，谢谢）
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来源：刘博士耳科在线资讯 微信公众号
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